Gravidez na Adolescência: Prevenção x Fatores de Risco

Saúde e Beleza
agosto 11, 2012

Este é um artigo que levou algum tempo para escrever e bastante pesquisa. Há muita informação na internet, mas poucas estão sistematizadas de forma a ajudar concretamente quem busca orientação. O que desejo aqui é motivar a discussão em torno de sério problema – a gravidez na adolescência -, apontando para os riscos e agravos a ela relacionados, tanto para as jovens mães, como para seus conceptos. Estas reflexões pretendem nortear medidas de intervenção mais adequadas, baseadas na educação sexual, no reconhecimento de características e singularidades dos adolescentes, convocando para a realização deste projeto todos os segmentos sociais, destacando o papel da Escola. Você poderá também encontrar algumas informações interessantes sobre o assunto em blogs como o de jogos de médico. Apesar de ser um blog de jogos online, traz textos bastante interessantes sobre saúde.

Introdução

A adolescência é caracterizada por transformações biopsicossociais.
As mudanças biológicas englobam o marcante crescimento físico e a evolução da maturação sexual e constituem a chamada puberdade, que tem caráter universal entre os povos.

Já as transformações psicossociais dependem da inserção da pessoa em diferentes ambientes, subordinados a diferentes culturas, níveis sócio-econômicos, valores, normas, instituições que tornam a vivência da adolescência quase que singular para cada indivíduo.

A gravidez na adolescência sempre constitui tema atual de discussão pelos problemas que acarreta. Se por um lado os danos médico-biológicos podem ser minorados através de assistência pré-natal, aqueles de ordem psicoemocional permanecem como agravantes do processo que, comprometendo o binómio mãe-filho, podem influenciar negativamente o crescimento e o desenvolvimento de indivíduos por mais de uma geração.

O número de gravidezes na adolescência, embora venha decrescendo nas faixas etárias mais avançadas, tem-se mantido elevado mesmo em países desenvolvidos, sendo especialmente preocupante o aumento constatado nas idades mais baixas (11 a 15 anos). Nos Estados Unidos, a taxa de fecundidade na adolescência é de 53,7 por mil, sendo que nos países em desenvolvimento ela é ainda superior- Brasil: 58 p/mil; Uruguai: 73 p/mil; México e Costa Rica: 100 p/mil.

Agravos da Gravidez

A preocupação com a gravidez nesta fase da vida transcende os problemas relacionados à gestação, ao parto e ao concepto, estando também voltada para os seguintes aspectos:

  • a gravidez pode adiar ou até interromper o projeto de vida, comprometendo o desempenho social e a produtividade, a ponto de se fazer presente como uma das preocupações do Senado americano, podendo-se imaginar, a partir daí, sua repercussão em países subdesenvolvidos ou ditos em desenvolvimento;
  • o crescimento populacional desordenado, que poderá vir a ser um agravo para a qualidade de vida futura, é determinado pelo maior número de filhos e menor espaço entre as gerações, sendo as gestações na adolescência importante fator para que isto ocorra.

Se considerarmos mais especificamente o binómio mãe-filho, é sabido que as taxas de morbi-mortalidade são superiores para as mães adolescentes e seus conceptos e que os riscos são tanto maiores quanto mais baixa for a idade. Destes, os mais frequentes são: anemia, eclâmpsia, desproporção céfalo-pélvica, hemorragia, parto prolongado e morte materna.

É relevante, porém, salientar que estes riscos estão relacionados não só à idade, mas também às condições ambientais extremamente insatisfatórias destas meninas, entre as quais se inclui a assistência pré-natal insuficiente ou ausente. Em relação à mortalidade materna, cabe ainda lembrar a questão do aborto, frequentemente praticado com grandes riscos para as pacientes, principalmente nos níveis sócio-econômicos mais precários.
Além dos riscos biológicos referidos, são também importantes os de ordem psicossocial. Durante a vida, o sexo feminino vivência três fases de crise, com significativas mudanças biológicas e psicoemocionais: adolescência, gravidez e menopausa.

Assim, a gravidez na adolescência pode ser pensada como a crise vivida dentro de outra crise, que pode ser mais ou menos problemática, dependendo da história de vida e da situação em que ocorreu a gravidez – se desejada ou não, se existe retaguarda familiar, se é vivenciada junto do parceiro ou não, se estão ou não presentes as condições de pobreza.

Os conflitos psicológicos podem levar a jovem à depressão em maior ou menor grau, cabendo lembrar que alguns estudos mostram taxas mais elevadas de suicídio nesta condição.

As condições de estudo e/ou trabalho diminuem. Se a adolescente é mãe solteira, sem outro apoio para criar seu filho, perpetua-se o ciclo de pobreza e da qualidade de alternativas.

Até agora foram referidos os riscos maternos, sendo igualmente importantes os que se referem aos recém-nascidos, às crianças e aos adolescentes, todos produtos destas gestações.

Para os recém-nascidos, têm sido assinalados maior incidência de baixo peso ao nascer, maior índice de prematuridade e mortalidade infantil mais elevada.

A literatura reconhece que o baixo peso contribui para os altos índices de mortalidade neonatal e infantil, além do conjunto de complicações que costuma acompanhá-lo, como problemas neurológicos, retardo mental e maior índice de malformações. É relevante mencionar que estas condições são condicionadas não só pela idade, mas também por outras variáveis, como fumo na gestação, estado nutricional, entre outras. A incidência de prematuridade é mais elevada para filhos de adolescentes, sendo a mortalidade perinatal também superior.

Torna-se importante dizer que tanto os riscos maternos como os do recém-nascido podem diminuir ante uma assistência pré-natal específica, adequada, que geralmente segue o modelo multiprofissional. Muitos dos resultados atribuídos à condição adolescente se devem exclusivamente à coincidência entre esta condição e a nuliparidade, tendo as adolescentes, segundo a literatura, desempenho obstétrico semelhante ao das mulheres entre 20 e 29 anos.

Uma palavra deve ser dita em relação ao risco a médio e a longo prazo. Muitos autores apontam a dificuldade no estabelecimento das relações entre mãe e filho que extrapolam as condições sócio-econômicas. A maternidade exige ajustes relevantes para que seja assumido o papel de mãe. Na adolescência já estão ocorrendo modificações corporais e de personalidade que dificultam os ajustes.

Outros aspectos podem ser colocados, como o egocentrismo, o narcisismo, predominantemente nesta fase da vida e que dificultam a relação afetiva entre mãe e filho. O conjunto das pesquisas tem mostrado marcantes diferenças quando se consideram adolescentes e outras faixas etárias – adolescente tem, por exemplo, mais contato físico do que verbal com seus filhos.

É relevante considerar que tem sido referida uma incidência maior de maus tratos em filhos de mães adolescentes. Outras pesquisas mostram desempenho intelectual inferior para filhos de adolescentes quando comparado ao de crianças com mães de outras faixas etárias (adultas). Ainda é observada maior incidência de desnutrição e de mortalidade infantil.

Adolescentes filhos de mães adolescentes podem ter a gravidez na adolescência como modelo e assim repetirem o mesmo ciclo de agravos e dificuldades.

Se a assistência pré-natal adequada pode diminuir os riscos para o binómio mãe-filho, o mesmo não se pode dizer em relação aos problemas psicoemocionais e/ou da prevenção da gestação nesta faixa etária. São necessárias medidas muito mais amplas e que envolvam outros segmentos da sociedade, destacando-se aí o papel da Escola.

Fatores de Risco

Para definir intervenções adequadas na área da prevenção, é preciso ter sempre em mente a possibilidade de risco. O conceito de risco era anteriormente usado apenas do ponto de vista biomédico, estendendo-se hoje para as variáveis sociais e para o comportamento.

São então considerados fatores de risco para a gravidez na adolescência:

  • antecipação da menarca;
  • características próprias da adolescência;
  • educação sexual ausente ou inadequada;
  • atividade sexual precoce;
  • dificuldade para práticas anticoncepcionais;
  • problemas psicoemocionais;
  • caracterização e mudança dos valores sociais;
  • migração;
  • pobreza;
  • baixa escolaridade;
  • ausência de projeto de vida.

A aceleração secular do crescimento é fenómeno que se caracteriza pelo atingir de estatura e peso mais elevados e pelo adiantamento da menarca a cada geração (3 meses a cada 10 anos), sendo subordinada a melhores condições de vida, principalmente do padrão nutricional. Isto explica, inclusive, a ocorrência da primeira menstruação mais precoce nas classes mais favorecidas.

A antecipação da menarca traz como consequência natural o início mais precoce da vida sexual, havendo maior possibilidade de gravidez fora do casamento, tanto para os países desenvolvidos, como para aqueles em desenvolvimento.

É importante lembrar que o avanço tecnológico, a industrialização, a informática parecem atuar no sentido da postergação do casamento (independência económica, especialização, pós-graduação etc), enquanto os mesmos avanços de emancipação da mulher, dos meios de comunicação, além da maturação biológica precoce, preparam os indivíduos para uma iniciação sexual mais precoce.

Também parece bastante paradoxal a existência de gravidez num momento histórico no qual as adolescentes ganham maior espaço na sociedade, mais oportunidade de estudo, o que deveria elevar a idade média do casamento.

As pesquisas mostram, porém, que na Cidade do México 23,9% das jovens iniciam atividade sexual antes dos 16 anos; na Jamaica 14,6% antes dos 13 anos. No Brasil, uma pesquisa realizada no Rio de Janeiro, Recife, Curitiba revelou que, antes dos 18 anos, 62% das adolescentes do Rio e Recife já haviam tido relações sexuais, o mesmo ocorrendo com 55% em Curitiba.

O parceiro da primeira relação foi geralmente o namorado ou noivo, não havendo trabalhos que indiquem a promiscuidade como característica destas jovens, sendo porém habitual a falta de previsão ou de planejamento para o exercício das relações sexuais.

A impressão de uma vivência pouco elaborada em relação ao início da atividade sexual é referida através dos sentimentos relacionados à primeira relação – dor, medo, vergonha -; muito poucas referem prazer, repletas de sensações ambivalentes entre o desejo e a culpa, ante as regras infringidas, tanto sociais quanto familiares.

A ajuda para estes jovens (de ambos os sexos) poderá vir então da reflexão prévia que repousa sobre as propostas de orientação específica, do diálogo entre os casais, do respeito ao momento de cada um.

Alguma reflexão pode ser levantada em relação ao termo gravidez indesejada. Frequentemente o desejo não é explicitado ou é realmente inconsciente, podendo a jovem ver na gravidez a solução para sua solidão, para conservação do companheiro, para atingir o casamento, constituindo a gestação o projeto de vida em si. Então, o sentimento diante da gravidez será de alegria, ainda que exista rejeição e/ou negação.

A falta de informação que resulta da educação sexual ausente ou insatisfatória implica diretamente a gravidez precoce. Muitos autores têm mostrado que várias jovens iniciaram sua atividade sexual sem conhecimentos apropriados sobre reprodução e/ou concepção, sendo sua principal fonte de informação o grupo de amigos ou os próprios meios de comunicação que não têm proposta educativa.

Apesar de o papel da educação sexual ser ainda discutível para evitar as experiências sexuais precoces, alguns aspectos já relatados na literatura devem ser levados em conta, como por exemplo: “Não podemos assegurar que uma educação sexual e uma educação familiar controlará a gravidez entre as adolescentes, mas é indubitável que esta não será controlada sem educação sexual.”.

É importante para esta proposta o papel da Escola. Nesse espaço pedagógico, a orientação sexual torna legal a discussão sobre sexualidade, incorporando-a ao contexto educativo, onde a informação fará parte da formação.

Alguns autores constataram que o fato de as jovens terem aulas sobre sexualidade na escola não influenciou sua decisão de iniciar a atividade sexual, havendo porém menor número de gestações para as que tiveram estas aulas em relação às demais. A literatura mostra ainda que adolescentes que receberam aulas de orientação sexual usaram na primeira relação contraceptivos em maior escala. Outro fato que surge em vários trabalhos é que os jovens sempre apontam a escola como fonte de informação sobre sexualidade, o que mostra que eles valorizam estes conhecimentos e o local de onde os receberam.

O preceito básico para o estabelecimento de uma proposta de orientação adequada é levar em consideração o outro, com sua maneira de ser e sua história de vida e, no caso dos adolescentes, as singularidades e características desta faixa etária. Estas constituem o que se convencionou chamar de Síndrome da Adolescência Normal, que é, dentro da Medicina, a única síndrome isenta de patologia.

É importante levar em conta a busca da identidade com questionamento dos padrões familiares e, portanto, da autoridade dos pais, aliada à ideia de indestrutibilidade que faz com que os jovens se arrisquem em desafios constantes e inconsequentes.

O marcante vínculo com o grupo proporciona noção de força que vem desse grupo, no qual, para serem aceitos, os adolescentes assumem atitudes, desempenhos para os quais não estão preparados.

A evolução da sexualidade, trazendo o exercício da genitalidade, coloca os adolescentes frente a frente aos impulsos que os podem afastar de uma condição de julgamento mais elaborada.

Na vivência temporal singular, onde o presente é para sempre e o futuro é agora, existe uma necessidade de viver tudo rápida e intensamente, sendo esta ansiedade, na maioria das vezes, isenta de responsabilidade.

Ante este quadro é que precisam ser dimensionadas as propostas de anticoncepção, pois é sabido que um dos fatos que mais preocupam em relação à atividade sexual dos jovens é o não uso de proteção contraceptiva na primeira relação sexual ou mesmo nas subsequentes.

Além das características próprias da adolescência, outros aspectos contribuem direta ou indiretamente para as falhas da anticoncepção. Assim, apesar dos meios de comunicação, da era da informática, do momento histórico em que vivemos, muitos jovens são mantidos à margem do processo, ignorando a fisiologia da reprodução e da proposta contraceptiva.

Contribuem especificamente para que isto ocorra a falta de diálogo na família, a informação insatisfatória na escola, a ausência de serviços médicos especializados em número adequado, a falta de formação em todas as áreas profissionais, os tabus e preconceitos e as crenças erróneas.

Claro está que só informação adequada não basta, pois entre conhecer os métodos anticoncepcionais e usá-los adequadamente lá se vai uma grande distância, nem de longe existindo uma relação de causa e efeito.

Na verdade, os jovens dispõem hoje de contracepção eficaz, de baixo risco, com poucos efeitos colaterais ou contra-indicações absolutas, o que não garante seu uso adequado.
É importante lembrar que, em geral, as adolescentes que iniciam mais tardiamente a vida sexual são mais propensas ao uso de contraceptivos.

Os problemas psicossociais também fazem parte da história de vida, refletindo-se no evento gravidez. Famílias desestruturadas, adolescentes com baixa auto-estima, com projeto de vida inconsistente ou ausente poderão facilmente ver na gravidez a alternativa para seus problemas e sofrimentos.

Cabe lembrar também que jovens com doenças graves ou fatais ou mesmo com alterações físicas, num momento em que é tão importante a imagem corporal, poderão engravidar para terem a sensação de carregar dentro de si uma vida, sobrepujando assim a doença e a morte. Ou terem prova definitiva de que foram “amadas” ou “desejadas”, mesmo que isto não corresponda à realidade. Daí ser um erro julgá-las única e exclusivamente através de valores morais ou religiosos, o que aliás deve ser abandonado por quem se propõe a orientar e amparar.

Intervenção – Reflexões e Propostas

O reconhecimento dos agravos que a gravidez traz para a adolescente e seu filho (ou filhos), bem como a reflexão sobre os riscos que precisam ser considerados, conduz a propostas de intervenção, principalmente preventivas. Estas apoiam-se basicamente na educação sexual e no reconhecimento das características e individualidades dos adolescentes de ambos os sexos.

É importante que se acredite que a educação sexual deve acompanhar a pessoa desde o nascimento (pais e/ou responsáveis já deveriam ter sido orientados mesmo antes disto), sendo tardio seu início na adolescência, ainda que extremamente necessária.

Para que essa orientação se efetue é primordial que a sexualidade seja compreendida como um dos aspectos mais relevantes do desenvolvimento da personalidade, não podendo ser encarada como sinónimo de sexo ou relação sexual.

Cabe ainda salientar que ela se faz a partir do outro e para o outro, que tem frequentemente história de vida, valores, pensamentos e sentimentos diferentes daquele que orienta. Assim, não se pode encarar o orientando como continente vazio a ser preenchido com as crenças do orientador.

É necessário que se estabeleça uma vivência de troca, onde exista a autoridade profissional que deixe de lado o autoritarismo, na qual o orientador não é o único dono do saber e onde o objetivo real a ser atingido é o intercâmbio através do diálogo nada mecanicista.

Por outro lado, ninguém orienta desprovido das próprias convicções que servem de ponto de partida para esta troca. Aqui também o conjunto de atitudes vale, como sempre, mais do que o discurso, devendo o orientador desenvolver escuta acurada, principalmente do que não é explicitado com palavras.

As vivências da sexualidade são diferentes nas diversas sociedades e culturas. O que há em comum é que, apesar de o comportamento em última instância ser individual, ele é subordinado a múltiplas relações de poder moral, religioso, de nível sócio-econômico… que inclusive diferenciam com que olhar o mesmo fato é visto pela sociedade.
Exemplo disto é encontrado nas gravidezes de duas garotas de 14 anos, uma de alto e outra de baixo nível sócio-econômico. Se para a primeira a reação é de espanto e imediatamente se buscam mil e uma justificativas para o ocorrido, para a segunda é como se o fato fosse esperado – repetição de um modelo, carência, pobreza.

O destino destas gestações será frequentemente diferente, terminando em provável aborto na camada mais favorecida e em penosa gestação e parto na menos favorecida.

Deve-se ter presente que é através dos papéis de género masculino e feminino que todos os demais papéis sociais se estruturam. No caso de uma sociedade machista, torna-se imperativa a “cultura do azul e do rosa” voltada para meninos e meninas, construindo o homem forte, duro – “homem não chora” -, sendo desde muito cedo cobrado seu desempenho sexual.

A mulher, ao contrário, é tida como frágil, submissa, vivenciando uma sexualidade muitas vezes proibida. O exercício de diálogo entre eles não é em nenhum momento estimulado, e as consequências do ato sexual, como a gravidez, sempre recaem sobre a mulher; além disso, cobra-se muito mais o seu papel de mãe do que a paternidade responsável do homem.

Fazendo-se uma análise crítica da mídia e dos programas educativos, percebe-se que o uso do preservativo não tem como intuito principal proteger a mulher da gravidez e sim proteger o homem e a mulher do flagelo da AIDS e de outras doenças sexualmente transmissíveis.

Para a proposta da educação sexual estão sendo chamados a participar todos os segmentos da sociedade – família, professores, profissionais da área de Saúde, dos meios de comunicação -, articulando-se esta participação em vários níveis.

É preciso que o diálogo na família se estabeleça desde cedo e sempre, principalmente considerando-a em “estado de gestação”, sendo necessárias as atuações do ginecologista durante o pré-natal e depois do pediatra.
Assim, no desenvolvimento neuropsicomotor da criança, não são só importantes os primeiros passos ou as primeiras palavras ou mesmo o desempenho escolar. É fundamental que haja também informação sobre masturbação (que é normal), fase exibicionista, nomeação das partes do corpo, sendo feitas as correlações entre estes comportamentos e as fases do desenvolvimento.

Na realidade, persiste nas famílias o modelo assexuado de pais e crianças. O sexo (e não a sexualidade) penetra livremente nos lares através dos meios de comunicação, invadindo a família, sem contornos nítidos ou limites. As mensagens recebidas não são invalidadas nem apoiadas, geralmente predominando o cunho erótico ou a gravidez na adolescência com final feliz, dificilmente encontrado na vida real.

A criança cresce desconhecida e desconhecendo a sexualidade. Já o adolescente se torna ameaçador pela possibilidade do exercício real da genitalidade, fazendo da evolução sexual parte relevante de seu desenvolvimento. É importante que se compreenda que os jovens, geralmente, não são promíscuos e sentem real afeto pelo(a) parceiro(a), ainda que por curto espaço de tempo.

A orientação sexual deve conter liberdade e responsabilidade, valorizando para ambos os sexos o papel de sujeito no exercício da sexualidade. Aqui também se faz necessário o aconselhamento e o diálogo com o pediatra que continua a se propor a cuidar de seres em crescimento e desenvolvimento, como os adolescentes.

Uma nova estratégia usada em alguns serviços de saúde é vincular mães adolescentes para orientação e prevenção de agravos através do cuidado de seus filhos, como ocorre no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas – Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Outro grupo de referência a ser considerado por sua importância é a escola, que deve encarar com igual preocupação o conteúdo tanto informativo como formativo. Lembrar que educar é contribuir para o crescimento do outro, capacitando-o para a realização de escolhas adequadas.

Não basta a sexualidade ser vista somente em função da reprodução, sendo vitais as considerações sobre desejo sexual, identidade de género, prazer, entre outras.

A mudança corporal claramente percebida na adolescência pode ser um dos indicadores para aumentar o diálogo na linha da sexualidade, compreendido como a base de todas as relações interpessoais.

As discussões sobre sexualidade na escola legalizam a exposição do tema e o tornam proposta educativa voltada para a prevenção de agravos.

Muitas vezes as soluções de problemas percebidos na escola estão na própria escola e não podem ser camufladas ou adiadas através de encaminhamentos médicos.

Outro fato a ser lembrado é que a responsabilidade da orientação sexual é da escola como um todo e não só dos professores de Ciências ou Biologia, vistos como sexólogos dessa instituição, muitas vezes à revelia de sua vontade.

O adolescente deve ser visto através da ótica que considera as particularidades deste momento da vida. Atitudes muito autoritárias podem encorajar o desafio ou mesmo a represália, passando professores e diretores a ser encarados como réplicas do poder adulto repressor.

As vivências grupais devem ser encorajadas, sendo importantes para a troca de informações, aparecimento de liderança, propostas de trabalho em equipe que favorecem a atuação do adolescente como agente multiplicador da saúde.

O fundamental talvez ainda seja trabalhar a quebra de preconceitos com a manutenção das jovens grávidas na escola.

Atitudes de respeito favorecem a proposta educativa em qualquer nível – diretores, professores, pessoal administrativo e operacional em geral (secretários, inspetores, serventes, porteiros).

Um espaço que seguramente poderá ser melhor aproveitado será a reunião de pais, a qual não mais se ateria apenas às notas, mas sim a propostas mais abrangentes de discussão, envolvendo sexualidade, gravidez, drogas etc.

Métodos anticoncepcionais deverão ser abordados e desmistificados em novos espaços que trazem conhecimentos mais atualizados, tais como o risco pequeno ou insignificante das pílulas anticoncepcionais e das injeções mensais de baixa dosagem hormonal, a eficiência do preservativo, a ineficácia do coito interrompido.

Frequentemente a escola leva vantagem sobre os serviços de saúde no que concerne à prevenção da gravidez, pois quando as adolescentes procuram os profissionais da Saúde geralmente já estão grávidas.

O melhor resultado é obtido através de parcerias, envolvendo áreas da Educação e Saúde, famílias e agentes de Saúde, meios de comunicação e comunidade, entre outras.

Torna-se imprescindível resgatar a sexualidade como componente de vida e não de morte. A doença e a morte não estão presentes no repertório de vida dos adolescentes e este é provavelmente um dos motivos para o insucesso de campanhas contra a AIDS que acenam só com a morte.

Talvez a melhor definição para a educação sexual seja a de Cecília Cardinal de Martin: UA educação sexual deve ser:

  • uma educação mais para o ser do que para o ter e o fazer,
  • uma educação para a formação de auto-consciência e dos próprios valores,
  • uma educação para a troca,
  • uma educação para a liberdade (com responsabilidade!),
  • uma educação para o amor,
  • uma educação para a vida passada, presente e futura”.

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